治療肝硬化腹水的思路 用清營湯加減

中西醫結合治療肝硬化腹水的思路：化瘀軟堅中藥改善門脈鬱血及門脈高壓；健脾補氣中藥改善消化機能，增加肝合成白蛋白能力；溫腎陽中藥改善利尿功能。 張某，男，58歲，2013年4月25日初診。

因肝炎后肝硬變，出現腹水，於2013年4月25日入院。2013年7月1日突然右胸背劇痛，氣短，咯鐵鏽色痰，體溫升達39.5℃，X線發現右胸大量積液，考慮肺部感染（大葉性肺炎）。予中藥清熱解毒，瀉肺化痰，肌注青、鏈黴素，體溫略退。7月6日出現視力模糊及性格改變、言語重複等精神障礙。考慮肝昏迷I度。乃予清熱開竅熄風，每日輸麩氨酸鈉，先後肌注卡那黴素、慶大黴素，口服P12，靜脈滴注紅霉素等，以及各種支持療法。患者昏迷繼續加深，狂躁，失定向力，屬肝昏迷Ⅱ度，有時呈昏睡狀態。胸水增加，氣管向左移位，痰培養有酵母樣黴菌，尿中出現蛋白++，紅細胞2～3個／高視野。經積極搶救后，狂躁減輕。

7月12日起滴注乙醯谷氨酸每日150～300毫克，谷氨酸鉀每日6.3克及青霉素600萬單位，口服安宮牛黃丸及制黴菌素，昏迷如前，體溫波動於38℃左右。

診治。按陰虛熱毒壅盛，邪陷心包論治，予清熱解毒開竅，用清營湯加減。

處方：菖蒲10克，遠志10克，連翹30克，蓮子心10克，麥冬15克，梔子10克，鉤藤15克，犀角（另煎）10克，琥珀（分沖）4.5克，燈芯4.5克，甘草4.5克。

7月18日改方為：菖蒲15克，連翹30克，蓮子心10克，茵陳15克，梔子10克，麥冬12克，琥珀（分沖）10克，丹參30克，滑石10克，白茅根30克，甘草3克，並加用清水灌腸。

7月19日起昏迷開始減輕，體溫逐漸降到正常。停用卡那黴素及慶大黴素后，尿蛋白漸消失。痰中酵母樣黴菌於口服制黴菌素后也逐漸消失。各西藥漸減量與18日中藥方同用，每日清水灌腸一次。

7月23日後意識完全清楚。但腹水顯著，最大腹圍90厘米，予適當利尿后，腹水及胸腔積液完全消退。

8月份以後漸能下地行動，意識完全正常。

按 對於肝炎后肝硬變，強調預防及控制感染的重要性。晚期肝硬變由於肌體消耗及肝臟解毒功能不佳，防禦機能低下，甚易發生感染。感染後代謝增加及細菌毒素加重了肝臟之負荷。又因為感染期間患者攝食減少，經常輸液，排尿不利，而促使電解質紊亂，這些因素都可以誘發肝昏迷。總結中西醫結合治療肝硬變肝昏迷40例經驗，該40例觀察對象58例次肝昏迷中，19次誘因與感染有關。故晚期肝硬變一旦發生感染，從感染后第三天起便應該警惕可能有肝昏迷出現，及早採取措施。體會，即使感染初步好轉，但由於治療過程中，攝食甚少，輸液、排尿不利等原因，電解質甚易發生紊亂，出現肝昏迷之可能性仍很大。在發現感染之後，首先應努力找出感染之原因，採取積極有力之措施，使感染迅速完全控制。為預防肝昏迷出現，除爭分奪秒積極治療感染外，鼓勵患者適當進食，在輸液過程中，注意防止和及時糾正電解質紊亂，均甚必要。若肝昏迷已經出現，在搶救中應掌握好使昏迷蘇醒、控制感染、防止和糾正電解質紊亂、支持療法等各個環節，必須抓住每一階段中之主要矛盾，才能措施恰當。

肝昏迷用清水灌腸效果較好。因為經學者實驗研究表明，腸腔內呈酸性時腸黏膜內的銨離子向糞中擴散，呈鹼性時擴散方向相反，而一般常以鹼性的肥皂水清洗腸道這非常不利於血氨下降，生理鹽水又含有銨鹽對腹水不利。當病人二度昏迷已十多天，嘗試中性的溫開水（清水）清洗腸道以協助中藥治療，果然昏迷病人第二天清醒。

以清熱涼營、解毒開竅為大法治療。患者肝炎后肝硬變，出現腹水，病情逐步加重，出現視力模糊及性格改變、語言重複等精神障礙。予清熱開竅熄風，以及各種支持療法。患者昏迷繼續加深，狂躁，失定向力，時呈昏睡狀態，此時抓住辨證要點，從陰虛熱毒壅盛，邪陷心包論治，予清熱解毒滌痰開竅為大法，用清營湯加減。《溫病條辨》曰：「脈虛夜寐不安，煩渴舌赤，時有譫語，目常開不閉，或喜閉不開，暑入手厥陰也。手厥陰暑溫，清營湯主之；舌白滑者，不可與也。」 本方以犀角為君，酸咸，微寒，入心、肝二經，清熱涼血、解毒定驚，寒而不遏，且能散瘀。鉤藤清熱平肝，熄風定驚。麥冬清熱養陰生津，梔子、蓮子心清熱解毒。琥珀、燈芯、石菖蒲、遠志寧心安神，石菖蒲化濕開胃，開竅豁痰，醒神益智。《滇南本草》曰遠志「養心血，鎮驚，寧心，散痰涎」。配伍特點遵循「葉天士入營猶可透熱轉氣」，連翹清熱解毒，輕宣透邪，使營分之邪透出氣分而解。方中用竹葉心、連翹、菖蒲、梔子以瀉心火以開竅。痰火上蒙，用滌痰通絡法，如葉天士云：「痰火上蒙，根本下衰，先宜清上痰火」，犀角、琥珀、鉤藤、燈芯滌痰熄風通絡。

以上方劑建議在醫生的指導下進行用藥，中醫治療，辯證施治很重要！

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