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治療肝硬化腹水的思路 用清營湯加減

治療肝硬化腹水的思路 用清營湯加減

中西醫結合治療肝硬化腹水的思路:化瘀軟堅中藥改善門脈鬱血及門脈高壓;健脾補氣中藥改善消化機能,增加肝合成白蛋白能力;溫腎陽中藥改善利尿功能。 張某,男,58歲,2013年4月25日初診。

因肝炎后肝硬變,出現腹水,於2013年4月25日入院。2013年7月1日突然右胸背劇痛,氣短,咯鐵鏽色痰,體溫升達39.5℃,X線發現右胸大量積液,考慮肺部感染(大葉性肺炎)。予中藥清熱解毒,瀉肺化痰,肌注青、鏈黴素,體溫略退。7月6日出現視力模糊及性格改變、言語重複等精神障礙。考慮肝昏迷I度。乃予清熱開竅熄風,每日輸麩氨酸鈉,先後肌注卡那黴素、慶大黴素,口服P12,靜脈滴注紅霉素等,以及各種支持療法。患者昏迷繼續加深,狂躁,失定向力,屬肝昏迷Ⅱ度,有時呈昏睡狀態。胸水增加,氣管向左移位,痰培養有酵母樣黴菌,尿中出現蛋白++,紅細胞2~3個/高視野。經積極搶救后,狂躁減輕。

7月12日起滴注乙醯谷氨酸每日150~300毫克,谷氨酸鉀每日6.3克及青霉素600萬單位,口服安宮牛黃丸及制黴菌素,昏迷如前,體溫波動於38℃左右。

診治。按陰虛熱毒壅盛,邪陷心包論治,予清熱解毒開竅,用清營湯加減。

處方:菖蒲10克,遠志10克,連翹30克,蓮子心10克,麥冬15克,梔子10克,鉤藤15克,犀角(另煎)10克,琥珀(分沖)4.5克,燈芯4.5克,甘草4.5克。

7月18日改方為:菖蒲15克,連翹30克,蓮子心10克,茵陳15克,梔子10克,麥冬12克,琥珀(分沖)10克,丹參30克,滑石10克,白茅根30克,甘草3克,並加用清水灌腸。

7月19日起昏迷開始減輕,體溫逐漸降到正常。停用卡那黴素及慶大黴素后,尿蛋白漸消失。痰中酵母樣黴菌於口服制黴菌素后也逐漸消失。各西藥漸減量與18日中藥方同用,每日清水灌腸一次。

7月23日後意識完全清楚。但腹水顯著,最大腹圍90厘米,予適當利尿后,腹水及胸腔積液完全消退。

8月份以後漸能下地行動,意識完全正常。

按 對於肝炎后肝硬變,強調預防及控制感染的重要性。晚期肝硬變由於肌體消耗及肝臟解毒功能不佳,防禦機能低下,甚易發生感染。感染後代謝增加及細菌毒素加重了肝臟之負荷。又因為感染期間患者攝食減少,經常輸液,排尿不利,而促使電解質紊亂,這些因素都可以誘發肝昏迷。總結中西醫結合治療肝硬變肝昏迷40例經驗,該40例觀察對象58例次肝昏迷中,19次誘因與感染有關。故晚期肝硬變一旦發生感染,從感染后第三天起便應該警惕可能有肝昏迷出現,及早採取措施。體會,即使感染初步好轉,但由於治療過程中,攝食甚少,輸液、排尿不利等原因,電解質甚易發生紊亂,出現肝昏迷之可能性仍很大。在發現感染之後,首先應努力找出感染之原因,採取積極有力之措施,使感染迅速完全控制。為預防肝昏迷出現,除爭分奪秒積極治療感染外,鼓勵患者適當進食,在輸液過程中,注意防止和及時糾正電解質紊亂,均甚必要。若肝昏迷已經出現,在搶救中應掌握好使昏迷蘇醒、控制感染、防止和糾正電解質紊亂、支持療法等各個環節,必須抓住每一階段中之主要矛盾,才能措施恰當。

肝昏迷用清水灌腸效果較好。因為經學者實驗研究表明,腸腔內呈酸性時腸黏膜內的銨離子向糞中擴散,呈鹼性時擴散方向相反,而一般常以鹼性的肥皂水清洗腸道這非常不利於血氨下降,生理鹽水又含有銨鹽對腹水不利。當病人二度昏迷已十多天,嘗試中性的溫開水(清水)清洗腸道以協助中藥治療,果然昏迷病人第二天清醒。

以清熱涼營、解毒開竅為大法治療。患者肝炎后肝硬變,出現腹水,病情逐步加重,出現視力模糊及性格改變、語言重複等精神障礙。予清熱開竅熄風,以及各種支持療法。患者昏迷繼續加深,狂躁,失定向力,時呈昏睡狀態,此時抓住辨證要點,從陰虛熱毒壅盛,邪陷心包論治,予清熱解毒滌痰開竅為大法,用清營湯加減。《溫病條辨》曰:「脈虛夜寐不安,煩渴舌赤,時有譫語,目常開不閉,或喜閉不開,暑入手厥陰也。手厥陰暑溫,清營湯主之;舌白滑者,不可與也。」 本方以犀角為君,酸咸,微寒,入心、肝二經,清熱涼血、解毒定驚,寒而不遏,且能散瘀。鉤藤清熱平肝,熄風定驚。麥冬清熱養陰生津,梔子、蓮子心清熱解毒。琥珀、燈芯、石菖蒲、遠志寧心安神,石菖蒲化濕開胃,開竅豁痰,醒神益智。《滇南本草》曰遠志「養心血,鎮驚,寧心,散痰涎」。配伍特點遵循「葉天士入營猶可透熱轉氣」,連翹清熱解毒,輕宣透邪,使營分之邪透出氣分而解。方中用竹葉心、連翹、菖蒲、梔子以瀉心火以開竅。痰火上蒙,用滌痰通絡法,如葉天士云:「痰火上蒙,根本下衰,先宜清上痰火」,犀角、琥珀、鉤藤、燈芯滌痰熄風通絡。

以上方劑建議在醫生的指導下進行用藥,中醫治療,辯證施治很重要!

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