有些肚子疼，可能會要命！（下）

作者丨爛柯醬

來源丨醫學界消化頻道

病例六：

一名60多歲女子，主訴在過去24小時各癥狀逐漸加重的大量惡臭水樣便和嘔吐，伴隨發熱40℃。否認有重大疾病史，自述最近用氨苄青霉素抗感染。腹部平片結果如下：

診斷：偽膜性結腸炎

偽膜性結腸炎是結腸的急性炎症性疾病，主要特點表現為粘膜滲出物疏鬆附著於腸道表面（如圖）。經典癥狀表現為最近使用抗生素的患者發生大量腹瀉和發熱。

腹部影像學檢查可能會提示粘膜水腫（如前圖所示）和腸梗阻，可用於排除中毒性巨結腸。 CT可能提示腸管擴張，腸壁瀰漫性增厚和結腸周炎。嚴重病例可能導致中毒性巨結腸或穿孔的發生，在這種情況下需要進行緊急腸切除術。

病例七：

一名26歲男子在安檢中不配合檢查情緒激動，被海關官員遣送急診。患者嚴重出汗並且瞳孔擴張，血壓為180 / 90mm Hg，脈搏124次/分，呼吸24次/分，口溫37.2℃。腹部平片顯示如下圖：

下一步我們需要做什麼？

答：外科會診

這個病例名叫body packer，指的是通過吞下包裹毒品的氣球、安全套、襪子來通過安檢門從而走私可卡因、海洛因等毒品。一旦「packer」破裂，中毒和死亡將迅速發生。對於還未出現癥狀的患者的處理方式是用聚乙二醇進行全腸灌洗然後消化道成像以確認「packer」完全清除。

由於患者出現可能是可卡因的中毒癥狀，需要立即進行外科會診。剖腹手術前應酌情給予苯二氮卓類藥物。

病例八：

一名60歲男子主訴腹部痙攣性疼痛，噁心，嘔吐和低熱等癥狀。他自述之前也曾有過類似的癥狀，通常都在幾天內好轉。體格檢查提示左下腹壓痛，無反跳痛和肌緊張。下腹部增強CT如圖：

這種疾病發展進程中最常見的潛在破壞性併發症是什麼？

答：瘺管形成

患者有憩室炎。 CT結果提示脂肪絞合（fat stranding），憩室和腸壁增厚（如前圖所示）。瘺管和膿腫的形成是憩室炎的常見併發症。

鋇灌腸可以證實瘺管的形成，上圖顯示通過造影劑填充來證明的結腸膀胱瘺（黃箭頭）。瘺管形成的患者有嚴重感染的風險，這些患者通常需要外科手術。

病例九：

一名53歲男子主訴腹痛一天，期間有三次的噁心、嘔吐和腹瀉。疼痛呈間歇性和痙攣性，病來食慾差，三天未排便。既往做過膽囊切除術和闌尾切除術。體格檢查提示腸鳴音活躍。腹部平片如下圖：

診斷：腸梗阻

腸梗阻的最常見原因是腹部手術后的粘連，其他常見原因包括嵌頓性疝，惡性腫瘤，克羅恩病，膽石性腸梗阻和放射性腸炎。患者通常表現為痙攣性的間歇性腹痛、噁心、嘔吐和腹瀉。

腹部影像學檢查顯示：直立位或卧位擴張小腸的氣液平面和遠端減壓腸管。閉環阻塞物或絞窄性腸管（箭頭）是具有高死亡率的手術緊急情況。

病例十：

一名32歲男子主訴腹痛十小時，伴隨全身乏力、噁心及厭食，疼痛先是瀰漫於臍周，隨後轉移到右下腹。腹部體格檢查提示右下腹壓痛，無肌緊張和反跳痛，實驗室檢查白細胞計數正常。下圖為經口服和靜脈造影的腹部增強CT，這種情況的常見併發症是什麼？

答案：膿腫形成

這名患者闌尾炎的體征是明顯的，通常是由糞石阻塞闌尾腔引起。阻塞與持續的粘膜分泌會增加管腔內壓力，最終超過血管壓力時會導致缺血和穿孔，進而引發腹膜炎，產生局限於麥氏點的疼痛。

CT通常能夠容易地識別有周圍脂肪絞合的擴張闌尾（如圖黃箭頭）。闌尾炎患者需行闌尾切除術，如果治療延遲的話，可導致破裂和/或膿腫形成。

病例十一：

一名78歲女性關節炎患者出現急性腹痛，噁心和嘔吐，伴隨心動過速。嘔吐物呈紅色。腹部體格檢查提示瀰漫性壓痛及反跳痛。直立位胸片結果如下圖：

診斷：潰瘍穿孔

該患者影像學檢查表現為氣腹，是潰瘍穿孔的併發症，穿孔導致胃內氣體進入腹腔，如X片上的膈下新月形氣體和CT黃箭頭所示。

消化性潰瘍的病因一般包括幽門螺桿菌感染，藥物（通常為非甾體抗炎葯（NSAIDs），遺傳因素，生活方式，嚴重生理應激或超分泌狀態。該患者有關節炎，可能是NSAID誘發的潰瘍與穿孔。NSAID使用者年穿孔發生率約為0.3％，需要進行急診手術治療，其死亡率為6％-30％。