中醫辛開苦降法的臨床應用

「辛開苦降」法，即是辛味葯和苦味葯配伍以達到「開」「降」的目的。中醫臨證中經常應用的「辛開苦降」法，其方劑首推《丹溪心法》中左金丸，主治因肝火犯胃所致的嘈雜吐酸，脅肋痛、口苦嘔吐、舌紅苔黃、脈弦數等症。至現代「辛開苦降」的應用，也不只是左金丸方證，亦多有發揮。「辛開苦降」法中之辛，不但是「辛開」，而且還能以辛溫、辛通、辛散、辛化；苦不但能「苦降」，而且還能苦清、苦化、苦瀉、苦燥。

清降胃火

王某，男，62歲。

2009年8月28日初診：牙痛20天，近3天加重，口服止痛藥效不顯。診時仍牙痛以左側下牙痛重，並伴有左側頭痛，夜痛而起床喝口涼水牙痛可暫時緩解，不過10分鐘痛又起，小便黃，大便干，舌苔薄白，脈弦。

病機：胃火上炎。

治則：以辛開苦降法清瀉胃火。

處方：生石膏30克，黃連12克，當歸12克，生地黃30克，升麻10克，牡丹皮12克，細辛3克，白芷12克，薄荷12克，防風10克，大黃12克，木通12克。水煎，6劑。

2009年9月23日二診：服藥4劑即牙痛消除，只是時有左側頭痛，再以前方服用3劑。

按：此證診為胃火上炎致牙痛，方以清瀉胃火，取清胃散加味，胃火重清瀉，但只是單獨以清瀉法，恐傷氣陰，所以採用辛開之防風、白芷、細辛、薄荷，苦降之大黃、黃連、木通、牡丹皮，這樣火熱之氣上下分消，即防止了傷陰傷氣之弊，又令火消霧散，牙痛自止。

清降肺火

齊某，男，84歲。

2012年9月19日初診：咳嗽月余，今年7月份在某市級醫院診為肺炎住院半個月後出院，至今咳嗽一直未停，近月來加劇，2006年前列腺癌手術。診時咳嗽以夜間重，吐痰多色白，咽干有灼熱感且痛，伴有頭暈，易汗出，食慾尚可，少寐，腰痛，大便干，1~2天一次，舌質淡，苔薄白，脈滑。

病機：肺氣虧虛，痰熱內阻。

治則：斂補肺氣，清化痰熱。

處方：太子參15克，白朮15克，蓮子肉20克，五味子10克，訶子肉12克，蘇子12克，金銀花30克，連翹20克，黃芩15克，浙貝15克，百合15克，姜半夏12克，瓜蔞15克，桑白皮12克，薄荷12克。水煎，7劑。

2012年9月26日二診：葯后咳痰均減，仍以前方14劑。

2012年10月26日三診：共服藥21劑，咳痰完全消除，前方7劑可隔日一劑。

2012年11月28日四診：因頭暈、腰痛前來就診，述至今咳痰再未復作。

按：本案系肺氣虧虛不斂及痰熱內阻所致，肺氣虛不斂應用五味子、訶子肉、太子參酸斂潤補以止咳；又以黃芩、桑白皮、浙貝母之苦，姜半夏、蘇子、薄荷之辛，以辛開苦降共化痰熱，這樣肺氣得斂，痰火得清，故咳嗽自止。

清降心火

郭某，女，66歲。

1989年10月3日初診：胸痛伴胸脘滿悶不適陣作3天。9年前曾患前壁心肌梗死，住院治癒。爾後，每因郁怒煩勞或外感發熱或食辛辣則胸悶胸痛發作。3天前，因郁怒而發，伴心煩燥熱，胸脅撐脹，口乾口苦，納呆乾嘔，頭痛牙痛，睡眠不安，大便干，三日未行，小便灼熱。檢查：舌質紅略暗，苔白黃厚少津，脈弦滑而數。聽診心率92次/分，律整，無明顯病理性雜音，A2＞P2.雙肺呼吸音粗糙。血壓160/100毫米汞柱。心電圖示冠狀動脈供血不足，電軸左偏-30°，提示左前分支傳導阻滯。曾服冠心蘇合丸等中藥罔效。證屬：肝胃素盛，又逢郁怒，氣鬱化火，火熱結於胃腑，腑氣不通，以致痰熱結阻於胸中，痹阻心脈。故胸痹而痛、煩熱心悸、腹脹便干諸證作。治以降火清心化痰通腑，佐以活血利氣。予小承氣湯合小陷胸湯加減。

處方：大黃（後下）15克，枳實12克，川朴10克，全瓜蔞15克，黃連10克，清半夏10克，丹參15克，生地黃15克，赤芍12克，陳皮15克，桃仁10克，桃仁10克，甘草10克。水煎服。

二診：3劑后大便通，睡眠安，諸症均減。予上方去桃仁，減大黃為10克，加麥冬15克。續服5劑后悉恙若失，心電圖改善。

上述病例胸痹心痛患者，為陽明燥結所致，火邪宜清，燥結當下，故以降火通腑為原則，用大小承氣湯加減，令火熱燥濁之邪從大腸而去，則胃氣通降和順，心脈暢通，而胸痹心痛皆除。（《診集續焰》）

按：本案治療，實也是「辛開苦降」法的應用，方中清半夏、川朴、枳實之辛，配合黃連、大黃、赤芍之苦，共同達到上開胸結，下通實火的作用，故而胸痹得癒。

治濕熱性鼻炎

楊某，男，63歲。

2010年6月8日初診：鼻塞3年，西醫診為過敏性鼻炎，經中西藥治療未效。現仍鼻塞，時流清涕，時流黃涕，嗅覺明顯減退，時有前額及眼內痛，口咽乾燥，大便2～3天1次，舌苔白膩，脈弦。

病機：濕熱內阻鼻淵。

治則：辛開苦降，清熱化濕、宣通鼻竅。

處方：辛夷12克，蒼耳子20克，川芎15克，白芷12克，黃芩12克，薄荷12克，藿香12克，大黃12克，細辛4克，薏苡仁30克，丹參20克。水煎服。

2010年9月25日二診：患者自述服上藥25劑后各症消失。

按：方中以白芷、藿香、細辛、辛夷之辛，大黃、黃芩、蒼耳子、丹參之苦合用辛開苦降而取效。

治皮膚瘙癢

吳某，女，23歲。

2009年7月17日初診：周身皮膚瘙癢8天，以面部及雙膝上至雙臀部、陰部癢重，局部有灼熱感，伴有口苦，咽喉痛，近來白帶多，色黃。望之周身無斑疹腫塊，瘙癢重處皮膚紅，舌質紅，苔薄白，皮膚紅處有熱感，雙腹股溝淋巴結腫大，脈細弦。

病機：風濕熱內阻。

治則：辛開苦降，清利濕熱，祛風止癢。

處方：蒼朮10克，黃柏10克，防風10克，荊芥穗10克，薄荷10克，金銀花20克，連翹

20克，黃芩12克，蟬蛻10克，僵蠶10克，蒲公英20克，水煎服，6劑。

2010年7月24日二診：服上藥6劑，周身瘙癢明顯減輕，前方去僵蠶，蟬蛻再服6劑。

2010年8月2日三診：瘙癢消失，白帶明顯減少，色變白，繼服上方8劑，諸症消失。

按：方中以僵蠶、防風、荊芥穗、薄荷之辛，散透風熱；蒼朮、黃柏、黃芩、蒲公英之苦，以降濕熱，合用辛開苦降而取效。

治胃痛反酸

孔某，男，50歲。

2012年10月25日初診：胃脘脹痛1個月，因夏季去外地工作，勞累過度，又加之飲食不節，過食生冷，服用香砂養胃丸未效。診時仍胃脘脹痛，以食后脹痛。時有胃痛，欲食熱，惡冷食，食涼食則脹痛加劇，晚飯後吐酸水，噁心，二便正常。舌苔薄膩色白，脈沉。

病機：中焦虛寒，胃氣上逆。

治則：溫中散寒，和胃降逆。

處方：太子參15克，茯苓15克，枳殼12克，木香10克，黃連6克，乾薑10克，吳茱萸

10克，陳皮12克，竹茹10克，姜半夏20克，炒白朮15克。水煎服，7劑。

2012年11月8日二診：葯后胃脘脹痛及噁心吐酸水明顯減輕，再服前方7劑。

2012年11月16日三診：各症基本消除，再以前方7劑。

按：本案治療是以辛開苦降的左金丸合香砂六君，但其劑量的設計是針對中焦虛寒而定，並沒有按左金丸中苦6分、辛1分之比，而是反過來，苦少辛多，同樣投藥對症而取效。

筆者辨證應用辛開苦降」法的體會是：1.外有風邪、寒邪、濕邪，兼內有鬱熱的無形之熱結，或胃、腸、膀胱有形熱結者，皆可以應用「辛開苦降」法治療。無外邪，但有內熱者亦可應用該法。2.「辛開苦降」法對於濕熱內結者，效果較好，不論結於上、中、下三焦者，皆可應用，總之要在認真辯證的情況下合理調配藥物配伍及用藥劑量。3.因辛味葯多能發散或溫化，苦味葯多能燥濕、通降，故而辛苦相合多能傷陰，所以對於陰血虧虛者或素體陰虛、血虛者慎用。對於陰、血虧虛者應用此法時，要注重劑量的應用，或配合養陰血之葯，以免陰血被傷。4.對於辛、苦兩種藥物的劑量，不但要看外邪與內熱的輕重，即便單獨內熱病證也要看熱勢的強弱來制定辛、苦的劑量，如左金丸中黃連、吳茱萸用量也絕不可固定按其6﹕1劑量，若寒重於熱者可辛多苦少，如熱重於寒者可苦味黃連多用，辛味吳茱萸少用。