【關注】如何讓患者更舒適地走向生命終點？

「周文麗 秦健勇·①如何讓患者更舒適地走向生命終點？②死亡質量與生命的尊嚴之間[512].醫師報,2017-8-10（12）」

2016年「由嗎啡引發的醫療糾紛」案件在今年5月17日結案，法院作出判決，對某司法鑒定所做的法醫臨床鑒定意見不予採信，駁回原告全部訴訟請求，最終確認嗎啡使用與患者死亡不存在因果關係。這意味著使用嗎啡治療晚期腫瘤患者受到法律支持。

整個腫瘤界因此結果而振奮。本報於7月27日和8月3日，連續兩期刊登「嗎啡醫療紛爭案」案件結果和專家討論專題，受到腫瘤界熱烈反響，有更多讀者給本報發來了他們的感受。

腫瘤專科醫師踐行的永恆主題：

如何讓患者更舒適地走向生命終點

▲ 上海長征醫院腫瘤科 周文麗

「一個由嗎啡引發的醫療糾紛」，不僅僅是一個追究嗎啡使用是否得當責任的案子，反映的是醫護人員及社會對姑息治療的認識和理念的革新。

雖然案件最後，法官作出不予採信某司法鑒定所的法醫臨床鑒定意見，駁回原告要求的全部訴訟請求的判決，但想到為腫瘤患者奉獻一生的前輩站到被告席上，覺得內心真的很痛，便問自己，嗎啡可以止我心中的痛嗎？可以止受到傷害身心俱疲的醫護人員心中的痛嗎？

兩例終末期肺癌患者的治療

我想起了很多年前當住院醫生值班時看過的一位終末期肺癌患者，出現呼吸困難，在排除了心衰等問題後主要考慮雙肺內多發病灶引起。患者家屬請求靜推速尿，出任何問題都不怪醫生。看著患者呼吸困難的痛苦樣子和家屬哀求的眼神，超出說明書用藥適應證，我給患者用了半支速尿，雖然癥狀明顯改善，但內心很忐忑，那天夜裡我一直陪在病床旁。

後來每每想到都覺得后怕，如果靜推後患者死亡，即使是因為疾病進展導致，我也百口莫辯，或許職業生涯就此結束。後來成為二線醫生，總會告訴身邊的值班醫生對終末期的患者用藥需要慎之又慎，充分告知、簽署知情同意必不可少。

還記得很多年前實習時我的一位普外科帶教老師，醫術精湛、醫德高尚。一天晚上我跟著他一起去急會診，大概是一位消化道穿孔的患者，病情極其危重，家屬跪在地上求老師救救他的情景還歷歷在目。儘管病情已充分告知，儘管家屬信誓旦旦地說只要能手術，將承擔一切風險和後果，儘管一眾醫護人員竭盡全力去手術挽救，患者還是走了。然而，收穫的是寫滿老師名字的紙錢飄滿病房。那一刻，我覺得胸悶窒息。

超適應證、超說明書、沒有很多循證醫學證據、沒有很大把握成功的治療措施，醫生已不敢輕易嘗試。因為見慣太多，受過傷害，所以才會變得小心翼翼。看過藏於南京軍區總醫院的民國32年（1943年）南京中央醫院《手術志願書》，「立志願書人XX，今因XX願在貴院實行XX手術。無論在手術中或手術后倘有發生任何不測情事，概與貴院及實施手術各醫師無涉。此系自願。恐后無憑，立此存照。此致」。全文63字，和今天動輒數十條的知情同意書，一次住院簽署數張同意書相比，這份知情同意書看到的是更為簡單和單純的醫患關係，看到的是醫患雙方彼此信賴的格局。然而，現在由於更多利益主體的介入，各種社會矛盾的摻雜等原因，醫患關係變得較為緊張，傷醫事件頻頻出現，醫療糾紛逐漸增多。

醫生的職責不僅僅是挽救生命

誠然，改善醫患關係、促進全民健康，是醫護人員和患者共同的夢想。然而，短短的十個字，包含著太多內容。醫療保障制度的改革和落實，法律法規的健全和完善，醫護人員專業素質和職業道德的加強，老百姓對疾病認知水平的提高，方方面面都需要很多人共同努力。

吃五穀都會生病，醫生亦會成為患者、患者家屬，其實非常能理解飽受疾病折磨尤其是面對治療失敗時內心的沮喪和心理崩潰。作為一名腫瘤內科醫生，接觸更多的是晚期腫瘤患者。撕心裂肺的癌痛，長期消耗引起的營養不良，治療帶來的副作用，經濟負擔的加重，生離死別的恐懼……都可能成為壓倒患者和家屬的最後一根稻草。當面對這些時，才會更加深刻地明白姑息醫學的意義所在：醫生的職責不僅僅是挽救生命，更應該是儘可能地緩解患者痛苦和改善生活質量。

經過一百多年與腫瘤的抗爭，有的腫瘤已經可以治癒。作為患者及患者家屬來說，都有一個能治癒的美好願望，然而絕大多數癌症晚期患者目前來說是無法治癒的。有一部美劇名為《假如有明天》，我是以一名腫瘤科醫生的視角在看，跟自己的很多患者一樣，否認、憤怒、抗爭、接受。在臨床工作中，如何與他們溝通，降低期望值，改善癥狀、提高生活質量，使患者更舒適地走向生命終點，是包括自己在內的每位腫瘤專業醫護人員該思考並踐行的主題。

死亡質量與生命的尊嚴之間

▲ 廣州醫科大學附屬第三醫院荔灣醫院腫瘤科

秦健勇

這不是一個人的戰爭或是一個團體的戰爭，而是為整個終末期患者爭取基本人權和尊嚴的戰鬥！也是為在生命質量事業中默默奉獻的腫瘤人爭取的一個「說法」。

《經濟學人》雜誌曾發布2015年全球80個國家和地區臨終關懷的死亡質量指數調查(Quality of Death Index)，英國位居全球第一，台灣地區排名第六，位於亞洲之冠。而在這份全球死亡質量指數報告中，大陸地區排倒數第10名。

若干年來，在一些中心城市雖建設有一些臨終關懷機構，但運營艱難。不少臨終者被以各種方式有意無意轉化成為被拋棄的人，尤其是那些在一線醫學中心突發病情變化處於終末期的人，總有一些赫赫有名的醫學中心以各種理由冠冕堂皇地在患者即將死亡時將之驅趕出院。這不僅事關一個民族的文化、信仰以及醫療保障體系，也與支付體系、大眾認知密切相關。

2017年陸軍總醫院終末期癌症患者嗎啡事件終於落下了帷幕，判決的結果是正能量的，必將改變公眾對死亡質量的固有認知，也必將觸動醫學界內外的固有成見，推動公眾對生命價值觀再定位。死亡質量是生命質量的重要組成部分，這次事件的最終定性必將在公眾醫療價值觀念的演進上產生里程碑式的意義……

事件結束后，我們也需要反思。這次事件耗費的各方精力與資源是否在今後可以更好的避免。我認為有以下幾點需要慎重考慮：

★雖然嗎啡作為一個緩解終末期呼吸困難和心衰呼吸困難的藥物無可爭議，在多個國際指南中均有明確錄入。但是在解決各方爭議的官方金標準，藥品說明書中卻沒有明確說明可以使用嗎啡用於緩解終末期呼吸困難。做一個假說，假如本案中患者不存在心衰的情況，而是其它藥物無效的終末期呼吸困難呢？這樣的情況是否可以使用嗎啡呢？提議修改2010版鹽酸嗎啡注射液使用說明書，使其也可以被專業人員用於使用其它藥物治療無效的頑固性非心源性呼吸困難；

★嗎啡是管制性特殊藥品，使用前應充分說明使用意義並獲得知情同意，充分評估具有決策權的合法代理人的價值觀和決策傾向性，應關注具有多個代理人或決策人的意見分歧。