51漲知識 | 醫保報銷的那些事兒

一、醫保是什麼

醫療保險一般指基本醫療保險，是為了補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度。

主要是以合同方式通過用人單位與個人繳費，建立醫療保險基金，參保人員患病就診發生醫療費用后，由醫療保險機構對其給予一定的經濟補償。

二、醫保報銷前提

根據基本醫療保險待遇支付的基本要求，參保人到醫療保險機構報銷自己看病就醫發生的醫療費用，一般要符合以下條件：

1、參保人員必須到基本醫療保險的定點醫療機構就醫購葯，或持定點醫院的大夫開具的醫藥處方到社會保險機構確定的定點零售藥店外購藥品。

2、參保人員在看病就醫過程中所發生的醫療費用必須符合基本醫療保險保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的範圍和給付標準，才能由基本醫療保險基金按規定予以支付。

3、參保人員符合基本醫療保險支付範圍的醫療費用中，在社會醫療統籌基金起付標準以上與最高支付限額以下的費用部分，由社會醫療統籌基金統一比例支付。

三、醫保報銷比例

醫保報銷比例受到被保項目和醫院醫保類別影響，定點醫療機構醫保類別不同，各項醫保待遇水平不同，要根據自身實際選擇定點醫療機構就醫。

1、住院報銷比例（含家庭病床）：

起付線分別是一類醫療機構300元/次，二類醫療機構600元/次，三類醫療機構1200元/次。

報銷比例分別是一類醫療機構95%，二類醫療機構90%，三類醫療機構85%，其中惡性腫瘤手術治療、心腦疾病手術治療以及肝、腎和骨髓移植手術治療住院的基金支付90%。

2、普通門診報銷比例：

一類醫療機構為90%，二類醫療機構為70%，三類醫療機構為40%。

3、門診特定病種報銷比例：

報銷比例與住院相同，無起付線。一類醫療機構95%、二類醫療機構90%、三類醫療機構85%（其中惡性腫瘤放療、化療、熱療，尿毒症門診透析治療等重特大疾病按90%）支付至限額標準。

年度限額分為三檔，低檔限額為4500-5500元，中檔限額4-4.5萬元，高檔限額為10萬元。

不設起付線，報銷比例分別為一類醫療機構85%，二類醫療機構80%，三類醫療機構75%，年度限額為4500—15000元。

四、醫保報銷流程

依據醫保使用部分的不同，報銷流程也會有所不同。

1

辦理住院手續的時有醫保的患者，要出示身份證、醫保證、然後辦理住院手續，登記住院，這樣才能保證在醫院的部分開銷納入醫保報銷範圍。

出院時帶上主治醫師開具診斷證明書、住院通知單、住院押金條收據、身份證、醫保卡，去辦理住院手續的窗口辦理出院並且報銷就可以了。

2

報銷時需攜帶以下資料：

身份證或社會保障卡的原件;

定點醫療機構專科醫生開具的疾病診斷證明書原件;

門診病歷、檢查、檢驗結果報告單等就醫資料原件;

財政、稅務統一醫療機構門診收費收據原件;

醫院電腦列印的門診費用明細清單或醫生開具處方的付方原件;

定點藥店：稅務商品銷售統一發票及電腦列印清單原件;

如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。

帶齊以上資料到當地社保中心相關部門申請辦理，經審核，資料齊全、符合條件的，就可以即時辦理。

申請人辦理門診醫療費用報銷時，先扣除本社保年度內划入醫療保險個人帳戶的金額，再核定應報銷金額。

3

參保人員轉診轉院后發生的醫療費用，由個人或單位先用現金墊付，醫療終結后，由參保人或其代理人持轉診轉院審批表、病歷證書、處方及有效單據，到醫保經辦機構報銷屬於統籌基金支付範圍的住院費用。

4

參保人手持當地報銷所需材料及社會保障卡到當地社保中心相關部門進行辦理即可。

報銷所需材料：

《異地人員登記表》、居住證明、醫療手冊、社會保障卡、出院診斷書、住院醫療費收據、住院費用結算單、住院費用結算明細清單、完整病歷附件加蓋章、個人結算賬戶存摺複印件一張。

5

參保人員可持醫療保險卡在所有定點醫療機構、定點零售藥店購葯，其醫藥費用可用卡直接結算，購葯時不計入社會統籌，全部由個人賬戶支付，如果個人帳戶金用完，可以用現金支付。

常見問題

1、斷繳后醫保卡是否還可以使用嗎？

答：斷保后只有個人賬戶的金額是可以使用的。

2、醫保卡可以轉接他人使用嗎？

答：不可以，醫保卡轉借他人使用是違法的。

51社保整理編輯

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