[渤海2017]劉梅林：阿司匹林心腦血管病一級預防的進展與思考

7月1日上午，在首屆環渤海地區神經病學高峰論壇（渤海-2017）上，北京大學第一醫院老年內科劉梅林教授作了題為「阿司匹林心血管病一級預防的進展與思考」的精彩報告。

一級預防研究

在阿司匹林使用過程中我們應注意哪些問題，這是心內和神內醫生共同探討的問題。比如在人口老齡化的社會中，增齡，尤其是80歲以上的老年人使用阿司匹林的風險遠超過50歲的患者，無論男性還是女性。此外，65歲以上的老年人使用阿司匹林，胃腸道出血的風險明顯增加。最近，Lancet雜誌發表的文章發現，75歲以上的老年人即使在二級預防領域使用阿司匹林，出血風險也是增加的。

臨床研究中都有哪些阿司匹林使用獲益的證據呢？在WHS研究中，實際上女性人群使用阿司匹林最大的獲益在於缺血性卒中風險的降低，男性則是心肌梗死風險的降低。但是在過去的探索過程中，心內科一級預防最低的有效劑量是75mg/d，而在研究中缺血性卒中的預防裡面是50mg/d。不過，這裡面不同患者反映存在差異及個體化劑量的問題都應該引起關注。

JPPP試驗是日本進行的老年人使用阿司匹林一級預防研究，比較阿司匹林100mg/d和不服用阿司匹林的獲益，結果發現60～85歲人群在心臟病和短暫性腦缺血發作方面得到非常好的效果，但是在主要事件方面並沒有看到曲線的分離，因為出血抵消了阿司匹林所帶來的獲益。

在另一個領域（糖尿病），2008年JPAD研究對無動脈粥樣硬化性疾病的糖尿病患者進行觀察，受試者服用阿司匹林81mg/d（普通劑型）或100mg/d（腸溶），隨訪4.4.年，與對照組比較主要終點事件無統計學差異。在JPAD 2研究中，隨訪10.3年，未顯示心血管保護作用，胃腸道出血明顯增加。

指南推薦

2014年，美國FDA質疑阿司匹林一級預防。基於現有研究數據，FDA認為阿司匹林在一級預防中的獲益並不明確，且增加胃腸道出血、顱內出血風險，反對將阿司匹林用於卒中及心血管事件的一級預防。但是AHA指南建議：對於心肌梗死、缺血性卒中高危的人群，在獲得醫師許可后，可每天用小劑量阿司匹林。

2014歐洲心臟病協會（ESC）更新推薦：1）10年內主要心血管事件風險≥20%者應服用低劑量阿司匹林；2）10年內主要心血管事件風險10%～20%者，需進行個體化評估。對於既往有胃腸道惡性腫瘤（尤其是結腸癌）家族史，以及更為傾向於治療的患者應服用低劑量阿司匹林。

歐美指南對於阿司匹林用於ASCVD一級預防的推薦

2016版阿司匹林專家共識

建議下列6類人群服用服用阿司匹林（75～100mg/d）進行ASCVD一級預防：

▶ 高脂血症患者，TC≥7.2mmol/L或LDL-C≥4.9mmol/L，年齡≥55歲（IIa，B）

▶ 高危患者，10年ASCVD風險≥10%

▶ 糖尿病患者，年齡≥50歲，伴有以下至少1項主要危險因素：早發心腦血管疾病家族史（男<55歲、女<65歲發病）、高血壓、吸煙、血脂異常（TC≥5.2mmol/L或LDL-C≥3.4mmol/L或HDL-C<1.04mmol/L）或蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g）（IIa，C）

▶ 高血壓患者，血壓控制良好[<150/90mmHg（1 mmHg=0.133kPa）]，伴有以下3項危險因素中的至少2項：年齡（男性≥45歲或女性≥55歲）、吸煙、低HDL-C（<1.04mmol/L）（IIa，B）

▶ 慢性腎臟疾病患者，估算的腎小球濾過率（eGFR）30～45ml•min-1•1.73m2（IIb，C）

▶ 不符合以上條件者，同時具備以下5項危險因素中的至少4項：年齡（男性≥45歲或女性≥55歲）、吸煙、早發心腦血管疾病家族史、肥胖（BMI≥28mg/m2）、血脂異常（IIa，C）

評估抗血小板治療的適應證

選擇合適的阿司匹林劑型

非腸溶劑型（平片或者泡騰片）

▶ 在胃內即溶解，吸收快，對胃粘膜有刺激作用，適用於急性期首劑負荷，或者作為解熱鎮痛藥物短期使用；

腸溶劑型

▶ 不在胃內酸性環境溶解，可降低對胃直接刺激作用，起效較平片慢；

腸溶緩釋劑型

▶ 腸道內緩慢釋放、緩慢吸收，提高生物利用度，減少胃腸刺激，血葯濃度更穩定，進一步降低胃腸道不良反應。

最後，劉教授表示應該基於劑型、時間、劑量及合併用藥來規範地使用阿司匹林。