兒童不明原因發熱診斷思路

兒童不明原因發熱是兒科常見的臨床癥狀之一，如何明確診斷？

來源丨醫學界兒科頻道

作者丨鄭大三附院暨河南省婦幼保健院 宋哲

兒童不明原因發熱( fever of unknown origin，FUO)指發熱時間持續3周，體溫多次> 38.3 ℃，經過至少1周完整的病史詢問、體格檢查和常規實驗室檢查仍不能確診的情況， 是兒科常見的臨床癥狀之一。大多數兒童 FUO 經詳細詢問病史、仔細查體、實驗室檢查可以明確診斷，其中最常見的病因為感染性疾病，其次為結締組織疾病及腫瘤性疾病。FUO 患兒除長期發熱以外，常常缺乏突出的定位癥狀及體征，常規的實驗室及影像學檢查無特異性發現，加之患兒家長提供的病史不可靠等各種因素導致診斷困難。

發熱是由於各種致熱源導致前列腺素 E2 釋放，作用於下丘腦，使體溫調定點升高，從而出現產熱效應。兒童群體還有其特殊性，例如，體溫調節不穩定，易受環境及心理因素的影響，高溫環境、飲食、劇烈運動、藥物因素等均可使體溫升高。

熱型對於判斷感染性疾病的病原種類有一定的幫助，如稽留熱和弛張熱多見於嚴重的細菌感染，雙峰熱多見於大腸桿菌及綠膿桿菌敗血症， 間歇熱多見於瘧疾，波浪熱常見於布氏桿菌感染。但兒童發熱熱型常不典型，很多非感染性疾病也可以表現出類似熱型， 因此需要掌握兒童各種感染性疾病與非感染性疾病的特點，有針對性地進行病情觀察和必要的輔助檢查以明確診斷。

FUO可分為感染性疾病和非感染性疾病

（1）感染性疾病

感染性疾病在兒童 FUO 的比例超過 50%。如病毒、細菌、真菌、寄生蟲、支原體、衣原體等病原體的感染。

（2）非感染性疾病

兒童 FUO 中雖以感染性疾病最為多見，但仍有很多非感染性疾病亦可表現為長期的發熱， 與感染性疾病不易鑒別。這類疾病中，較常見的是結締組織病。 其中幼年類風濕關節炎全身型的疾病早期表現可與感染性疾病非常相似，表現為反覆發熱、炎性指標升高、多臟器受累，而關節癥狀並不突出。診治過程中需要仔細觀察病情變化，隨時進行評價。其他結締組織病，如系統性紅斑狼瘡、動脈炎、川崎病等，均有其自身的特點，當出現相應的癥狀及體征時，應及時完善檢查，如自身抗體、心臟及血管超聲等。

此外，白血病、淋巴瘤等血液系統疾病導致患兒長期發熱也並不少見。 對於患兒長期發熱，感染中毒癥狀不重，熱退後精神反應較好，未發現感染病灶，抗感染治療效果不佳， 或病情進行性加重伴有明顯的血液系統受累的表現，血生化提示乳酸脫氫酶（LDH）顯著升高，肝脾及淋巴結腫大並且質地異常 ，而無法完全用感染及其他疾病解釋時，要考慮到此類疾病的可能。例如，在間變大細胞淋巴瘤等疾病中常有如此表現，需要進行反覆多部位的骨髓穿刺、淋巴結活檢，有針對性的影像學檢查，必要時進行核素掃描、相關基因的檢測以明確診斷。

其他非感染性疾病中，例如，由於環境因素及自身原因導致的暑熱症， 可能與遺傳及免疫缺陷有關的周期性發熱，與機體高代謝有關的內分泌疾病（如甲亢），藥物熱，以及各種原因的心因性發熱等都是導致患兒長期發熱的原因，需要引起重視。

診斷思路圖解如下

針對兒童的 FUO，應儘早進行病因診斷，在有指征的情況下合理選擇抗菌藥物。 濫用抗菌藥物會使細菌培養陽性率下降，長期使用易導致藥物熱、混合感染等，干擾疾病診斷。對於高度懷疑感染的病例及重症病例，為避免延誤病情，建議在進行了有效的病原學檢查后，給予經驗性的抗菌藥物治療，並根據病情變化及病原學檢查結果適當調整治療方案。糖皮質激素對血液系統疾病、腫瘤、以及結締組織病均有明顯的控制病情及穩定體溫的作用， 在明確診斷前使用有可能給今後的診斷帶來巨大的困難。 因此，建議如非必需則盡量不用。 而對於高度懷疑的疾病，但尚無確切病原學依據的情況下，可採取診斷性治療，根據治療效果進一步評價最初診斷的準確性。

總而言之，掌握 FUO 相關疾病的特點對明確診斷十分必要，同時需要進行病史的採集、詳盡的體格檢查、發熱及熱型的判斷，停用不必要的藥物，完善輔助檢查並進行有針對性的補充檢查， 以及密切觀察病情變化等。

參考文獻：

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